붙임 3.		조제한약 품질 모니터링 참여 신청 서류

「조제한약 안전관리」품질 모니터링 참여 신청서
구 분		내 용
기본 정보	탕전실 명
	주소
	담당자 / 연락처	/
	이메일 / 팩스	/
	보유 탕전기 수량	( ) 대
	첩약 건강보험 적용 시범사업 참여 여부	□ 참여 □ 미참여
	건강보험 적용 처방 수 (25년 기준)	( ) 건
	평가인증 원외탕전실 여부	□ 인증 □ 미인증
	공동이용 의료기관 수	( ) 기관
	월 처방 및 조제 건수 (탕약 기준)	( ) 종, ( ) 건/월
	월 처방 및 조제 건수 (환약 기준)	( ) 종, ( ) 건/월
조제 환경 검토	환경검토 신청	□ 탕약 조제 환경 □ 환약 조제 환경
	현장 방문 희망 일자	( ) 월 ( ) 일 또는 요일
기타	시료 수거 방법	□ 우편(택배) 발송 □ 현장 방문 수거
	기타 요청 사항
본 탕전실은「한약(탕약)현대화_탕전실 조제한약 안전관리」사업의 조제한약 품질 모니터링에 참여하고자 합니다. 2026년 월 일 탕전실 명 대표자 (직인) 한국한의약진흥원 품질인증센터 귀중

주소 (41935) 대구광역시 중구 남성로 17  한국한의약진흥원 품질인증센터

개인정보 수집 및 이용 동의서

한국한의약진흥원 품질인증센터는□탕전실 조제한약 안전관리 사업'의 품질모니터링을 원활하게 진행하기 위해 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ [필수] 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
담당자 성명, 연락처, 이메일, 주소	품질모니터링 사업의 진행, 진행단계별 결과 등 정보안내	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위의 정보는 사업의 원활한 진행을 위한 필수적인 항목으로, 동의를 거부할 경우 사업 진행에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [선택] 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
팩스	품질모니터링 사업의 진행, 진행단계별 결과 등 정보안내	3년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2026년     월      일

탕전실 명                대표자           (서명 또는 인)

한국한의약진흥원 품질인증센터 귀중

「탕전실 한약(탕약)의 안전관리」모니터링 사후관리 참여 확약서

본 탕전실은「한약(탕약)현대화_탕전실 한약(탕약)의 안전관리」사업

조제한약 품질 모니터링에 참여하여 아래의 사항을 준수할 것을 확약합니다.

탕전실의 품질관리를 위하여 본 사업에 적극 참여하겠습니다.

탕전기의 품질모니터링(미생물 등)이 되도록 시료 제공 시 탕전기 정보를 제공 하겠습니다.

모니터링 결과에 따라 진흥원에서 제시하는 사후관리 사항을 준수하여 탕전실 조제한약의 품질확보에 노력하겠습니다.

모니터링 결과에 대하여 진흥원(품질인증센터)에 압력을 행사하지 않습니다.

조제한약 품질 모니터링 및 사후관리에 있어 진흥원의 운영 절차를 인지하였습니다.

- 결과보고서(시료별 제공)는 개별 시료에 대한 품질 모니터링 결과로 품질관리 외에 홍보 등에 활용할 수 없습니다.

- 모니터링 참여증서는 품질모니터링은 물론 사후관리에 참여하였음을 확인하는 문서로 탕전실 품질관리 홍보자료로 활용 가능하나 모든 시료에 대한 안전성을 의미하지는 않습니다. (사후관리에 참여하지 않을 경우는 발급하지 않음)

2026년     월      일

탕전실 명                     대표자               (직인)

한국한의약진흥원 품질인증센터 귀중

「조제한약 안전관리」품질 모니터링 시료 정보지
기본 정보	탕전실 명
	담당자 연락처				시료발송일자
	이메일				팩 스
번호	탕전기 번호 (제환기 번호)	조제일자		시료 용량/수량		처방명*		비고
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1) 탕전기(제환기) 번호는 탕전실에서 정하고, 정해진 번호는 당해연도 사업기간 동안 동일하게 유지하여 주십시오. 2) 모니터링에는 충분한 양의 시료가 필요합니다. - 탕약 시료: 한 포 용량이 80 mL 이하일 경우 2 포씩 - 환약 시료: 10 g 이상, 외부 금박처리가 되지 않은 시료 3) 처방명은 모니터링 결과를 검토하기 위한 자료이며, 기본 처방명으로 정확하게 작성해 주십시오. (예시: 갈근탕, 갈근탕 가감방 등) 4) 본 시료 정보지는 시료 발송 시 함께 동봉하여 주십시오. - 팩스 또는 이메일로 별도 발송 가능합니다. ▶ 시료 배송 주소: (41935) 대구광역시 중구 남성로 17 한국한의약진흥원 품질인증센터 ▶ 팩스: 053-421-8050 ▶메일: monitoring@nikom.or.kr ▶ 시료 정보지 작성 문의: 053-810-0268, 0384, 0372